在过去的30 年里,甲状腺癌作为最常见的内分泌肿瘤,其发病率在全球范围内呈现稳步上升的态势。我们看一下这张图,2018年、2020年及2022年的《全球癌症统计报告》数据显示,全球范围内,甲状腺癌总体的新发病例数和CIR 均呈上升趋势。在癌种发病例数顺位排名中,2022年甲状腺癌已由2018年的第9位上升至第7 位。而我国甲状腺癌的发病率已经占全球一半以上。
甲状腺癌最常见的病理类型是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),占比达94%,分为乳头状癌(papillary thyroid carcinomas,PTC)、滤泡癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、嗜酸细胞癌(oncocytic carcinoma,OCA)、分化型高级别甲状腺癌(differentiated high-grade thyroid carcinoma,DHGTC)4种病理类型。
手术、放射性碘治疗(RAI)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治疗是DTC的主要治疗方法。其中,TSH抑制治疗的基本原理是通过外源性给予大量甲状腺激素,反馈性抑制TSH在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度,从而达到抑制DTC细胞生长的目的。临床研究结果表明,TSH抑制治疗可显著改善DTC病人总生存期和无病生存期,并且降低复发率。
TSH抑制治疗用于临床已有80多年历史,但检查手段的不断进步使DTC管理逐渐趋向精细化,例如:高分辨率超声和甲状腺球蛋白(Tg)检测的广泛使用增加了早期肿瘤及术后生化或结构不良性复发的检出率;TSH与Tg检测敏感度的提升促进TSH抑制目标值细化。但另一方面,临床医生对TSH抑制治疗基本理论与研究进展的学习与理解存在较大差异,导致治疗不足与过度的现象同时存在。本文针对社区内甲状腺癌术后随访患者的常见疑问予以解答,希望能通过本文能够给更多的甲癌患者答疑解惑,更正规的TSH抑制治疗。
1.甲状腺癌术后都需要吃优甲乐吗?
分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有促甲状腺激素(TSH)受体表达,TSH与TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生,口服左旋甲状腺素(上海地区常见的就是优甲乐)是可以通过降低TSH,来达到减少可能的残余癌组织增生和复发。但是,未分化型甲状腺癌和髓样癌是不需要TSH抑制治疗的。
服用优甲乐,一方面可以补充甲状腺切除术后甲状腺激素的不足,是一种替代治疗;另一方面也是更重要的,是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。
2.优甲乐是激素吗?吃了会发胖吗?还有其他副作用吗?
左旋甲状腺素,常见的就是优甲乐,确实是广义上的激素类药物,但又不是老百姓通常意义上所指的糖皮质激素。正规服用是不会发胖的,只有在甲状腺功能减退或者服用不足量,的确会降低代谢率,引起体重增加。
当然,左旋甲状腺素也有如下副作用:
心脏相关副作用
心悸、心动过速、心律不齐:甲状腺激素对心脏有重要的调节作用,能够提高心肌的收缩力,增加心率和心输出量。当优甲乐剂量过大时,过多的甲状腺激素可能导致心脏负担加重,出现上述症状。
骨骼肌肉系统副作用
肌无力、骨质疏松:甲状腺激素能够促进骨骼的生长和发育,但过多的甲状腺激素会加速骨骼的代谢,导致骨密度下降,从而增加骨质疏松的风险。此外,甲状腺激素过多还可能影响肌肉的收缩和舒张功能,导致肌无力等症状。
消化系统副作用
腹泻、呕吐、腹痛:甲状腺激素能够促进胃肠道的蠕动和分泌功能,但过多的甲状腺激素会导致胃肠道蠕动过快,从而引发腹泻、呕吐等症状。此外,甲状腺激素还可能刺激胃黏膜,导致腹痛等不适。
神经系统副作用
焦虑、失眠、易激动:甲状腺激素对神经系统有重要的调节作用,能够提高神经系统的兴奋性。只有当优甲乐剂量过大时,过多的甲状腺激素会导致神经系统过度兴奋,出现上述症状。
如果在服用优甲乐期间,出现上述不适症状,切记一定要到医院就医!
3.合并心脏病、心律失常等内科疾病的中老年患者还能服用优甲乐吗?
在专科医师的指导下,是可以服用优甲乐的,但起始剂量和维持剂量均较无基础疾病患者明显减少。
以甲状腺全切术后患者为例:
年轻患者直接启用目标剂量;
50岁以上的患者,如无心脏病及其倾向,优甲乐初始剂量为50μg/天;
如患者有冠心病或其他高危因素,初始剂量为12.5-25μg/天,甚至更少,增量更缓、调整间期更长,并严密监测心脏状况。
优甲乐最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。治疗初期,每间隔4-6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整左旋甲状腺素剂量,直至达到治疗目标。
一般情况下,全甲切除术的患者,推荐第2天起,给予左旋甲状腺素开始TSH抑制治疗,建议如下:
(I)早饭前30-60分钟顿服最利于维持TSH水平稳定。
(2)建议:与维生素类药物间隔1小时,与含钙、铁等食物或药物间隔2小时,与植物蛋白类食物间隔4小时,与消胆胺及降脂树脂类药物间隔12小时.
(3)复查甲功当日空腹或饭后6小时验血。
(4)在不同季节根据检测甲状腺功能适当调节剂量。
(5)当天漏服可以餐后2小时补服,隔天漏服可给予双倍剂量,直至补足漏服剂量。
4、优甲乐应该吃几粒?吃多久呢?
下图就是指南推荐的甲癌术后的TSH抑制治疗目标,根据复查甲状腺功能的指标情况,相应调节优甲乐用量。
DTC术后初治期（术后1年内）的TSH抑制治疗目标
DTC术后随访期(术后1年后)的TSH抑制治疗目标（mU/L）
图表中的甲癌术后TSH抑制治疗不良反应风险分层如下:
低危组,符合下述所有条件者:⑴中青年(2)无症状者(3)无心血管疾病(4)无心律失常(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征(6)无心血管疾病危险因素(7)无合并疾病(8)绝经前妇女(9)骨密度正常(10)无骨质疏松的危险因素
中危组,符合下述任一条件者:(1)中年(2)高血压(3)有肾上腺素能受体激动剂的症状或体征(4)吸烟(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病(6)围绝经期妇女(7)骨质疏松(8)存在骨质疏松的危险因素
高危组,符合下述任-条件者:⑴临床心脏病(2)老年(3)绝经后妇女(4)伴发其他严重疾病
总之,甲状腺癌术后应该由医生根据术前评估、术中情况及术后病理结果,结合患者年龄、身体状况及是否合并内科基础疾病,评估肿瘤复发风险和TSH抑制治疗不良反应风险(双风险分层),给出一个综合性个体化的TSH抑制治疗方案,包括治疗期和维持期的时间、TSH的治疗目标和监测调控周期等,再根据TSH治疗目标及监测结果来确定优甲乐的服用量和调整剂量,如出现生化疗效不佳或者结构性疗效不佳,则需要医生来判断是否需要调整TSH抑制治疗目标,甚至是否需要再次手术,是否需要碘治疗,是否需要靶向药物治疗。
简单地说,“优甲乐该吃几粒?吃多久?”这个看似一句简单的问题,其实需要你的医生综合你的病情进行全面评估和判断的结果。在没有了解手术情况、病理分型、淋巴转移情况及术后生化指标等等资料之前,随口的回答都是不负责任的。
作者:耿颖 上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心
